資料圖：正在向醫生咨詢的老人。

整體來看，近期頻繁的醫改政策動作主要指向以家庭醫生簽約為代表的基層能力建設和以醫保支付方式改革、薪酬制度改革為重點的醫衛控費。

12月21日，國務院召開常務會議，通過“十三五”衛生與健康規劃，部署今后五年深化醫藥衛生體制改革工作。

從內容來看，相較過去，“十三五”期間的深化醫改任務在加速推開分級診療、公立醫院改革、醫保支付方式改革、異地報銷、藥品供應等重難點上，提出更為精細的改革目標和更加具體的改革路徑。

以分級診療為例，會議明確要求在居民自愿前提下大力推廣家庭醫生簽約服務，并要求2017年在85%以上的地市開展多種形式的分級診療試點。

此外，會議還要求全面推行按病種付費為主、多種付費方式結合的醫保支付方式改革。

也是在21日，國務院深化醫改領導小組發布了共48頁深化醫改典型案例，涉及上海、江蘇、福建、浙江、云南、青海、安徽、河南8省份在分級診療、醫保支付、藥品流通等領域的改革經驗。

國家衛計委在同日召開新聞發布會，組織浙、滬兩省，福建尤溪、河南宜陽、云南祿豐三縣衛計委介紹上述領域的改革經驗。

整體來看，近期頻繁的醫改政策動作主要指向以家庭醫生簽約為代表的基層能力建設和以醫保支付方式改革、薪酬制度改革為重點的醫衛控費。

上海家庭醫生簽約模式

本次國務院常務會議大力推廣家庭醫生簽約服務，在上海已有實踐。

從2011年啟動家庭醫生制度試點到2015年底，上海所有社區中心已經簽約了全市常住居民超過1000萬人，簽約率達到44%。

在此基礎上，上海探索了一個社區中心、一家區級醫療機構、一家市級醫療機構的“1+1+1”醫療機構組合簽約。

截至今年12月，上海全市已有超過180家社區衛生服務中心啟動“1+1+1”簽約試點，簽約居民超過100萬人，近期簽約人數以每日新增8000人的速度上漲。

上海市衛生計生委基層衛生處的張天曄在12月21日的發布會上表示，當前已簽約“1+1+1”醫療機構組合的居民門診在組合內就診近80%，在社區衛生服務中心就診超過70%，在簽約社區就診也達到60%。

上海家庭醫生簽約服務的實質推進并非無本之木，為了制度落實，上海2010年就啟動了社區家庭醫生全科醫生的規范化培養。據張天曄介紹，截至目前，上海已累計招錄全科醫生規培對象2000余人，其中已有超過900人完成培訓。

“令人高興的是這900多人全部都進到了社區衛生服務中心工作，沒有流失。”張天曄說。

據悉，目前上海全科醫生的配置比例是每萬人口2.45名，本科以上學歷達到了85%，中級以上職稱達到76%。

上海的社區衛生服務中心為什么能留住人？張天曄認為這得益于配套制度的完善。

21世紀經濟報道了解到，為了確立家庭醫生責任主體的地位，上海允許家庭醫生在社區衛生服務中心組建所需要的團隊，有收入分配和績效考核的權利。

更重要的是，上海注重對家庭醫生職業發展渠道的疏通，首先提高社區中高級崗位的設置比例，其次是在醫療機構之外單獨評審社區醫務人員高級職稱，基于上述兩項措施建立了更符合社區特點和需求的評審指標。

當然，職稱只是職業發展的一方面，家庭醫生的職業發展也離不開病人的下沉。

為了吸引病人下沉到社區，上海推行延伸處方和慢病常處方政策。

延伸處方政策是指通過家庭醫生轉診的居民，在上級醫療機構完成診療回到社區后，家庭醫生可以延續上級醫院?？漆t生的處方里面的藥品，為患者開同樣的藥。

而慢病常處方也意味著簽約居民一次最多可以開一到兩個月的藥量，大大減少往返奔波的次數。

此外，上海還在政策層面給家庭醫生更多可調配的資源。比如市級醫療機構預約門診號源優先開放政策，就使得市級醫院在上海申康醫管中心的支持下，拿出一定比例的專家和?？崎T診的號源，提前一半時間向家庭醫生和簽約居民開放。

按病種付費為主的醫保支付改革

醫保支付改革也是“十三五”醫改的核心內容。國務院常務會議指出，全面推行按病種付費為主、多種付費方式結合的醫保支付方式改革，2017年基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。

國家衛計委在支付改革方面推出的示范案例是河南宜陽和云南祿豐，兩地均探索了新農合按病種付，但二者的制度設計思路完全不同。

整體來看，河南宜陽是通過單病種內按照病理細分三種路徑的方式進一步提升支付的精細化程度。而云南祿豐則是在區分診斷大類別后，根據住院治療的方式分為“手術”、“操作”、“非手術”三種類型，進而提高支付的精細化水平。

河南省宜陽縣衛生計生委副主任劉跟黨表示，在病種內進一步細分路徑改變了傳統的單病種單價格的慣例與復雜的臨床現象、臨床實際不相符的窘境?，F在宜陽可以按照醫保購買服務的理念，由買方和服務提供方按照病種路徑分類談判服務價格。

值得注意的是，目前宜陽已開始實行各醫療機構之間的差異化談判定價，由一個縣一個路徑一個價格升級為縣醫院、一院、二院可以談出不同價格，以體現不同醫療機構服務水平能力的區別。按照技術能力差異化收費有助于分級診療秩序的最終形成。

此外，從宜陽與祿豐的經驗來看，由于支付方式改革涉及較為復雜的技術問題，需要有力的技術支撐精細化水平的提升。

至于為何不能直接采用DRGs作為支付方式，劉跟黨表示，并非不想做，而是不能做。

DRGs要求住院病歷首頁必須精細，還要有強大的信息化能力支撐。“這在目前，特別是在基層，病案首頁精細化和信息化水平比較低的情況下，推行的土壤還比較貧瘠”，劉跟黨說。